患者:紧张时出现眨眼,近来偶见转脖及干咳.老师反映上课多动,不专心,学习苦难.化验、四年前北京儿童医院确诊抽动症服中药半年,症状基本消失,今年上初二,压力大,又犯了,并出现有时干咳几声.个人认为孩子是抽动伴有多动,在用药上有两点困惑,一是学习到了关键时刻,用中药还是西药?二是这种混合症怎么治疗?肯请大夫帮助!!!!!!!!!福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:建议用西药。中药经常讲“没有副作用”,实际上是没有做有关“副作用的观察和研究”。西药有明显的分类:单纯抽动症或者抽动症合并多动症。
在我们的周围,甚至在街上行走时,我们经常可以看到一些小孩,他们反复地甩手、耸肩、眨眼、扭脖子、歪嘴,或者不断地咳嗽、喉鸣、发出吠叫声,甚至是说出一些毫无意义的词语及脏痞话。当家长制止他(她)们不做时,
福建医科大学附属二院 儿科 洪峻峰 黄柏青 眼科 高莹莹 王风风 耳鼻喉科 黄方 暂时性抽动障碍(Transient tic disorder,TTD)又称习惯性痉挛,是由于一群肌肉突然瞬息间的收缩,导致不随意、快速、反复的非节律性运动或发声,多表现为眨眼、龇牙、缩鼻、歪嘴、点头或喉内咯痰音的一项或多项,偶可有四肢的摇动或抖动,ICD-10诊断标准为“运动性抽动伴或不伴发声性抽动,病程未超过1年”,多起病于5-7岁,男孩多于女孩。由于最易引起家长注意的是眨眼和咯痰声,故常反复就诊于眼科和耳鼻喉科。现将由眼科和耳鼻喉科转到儿科的62例分析报告如下。1.临床资料1.1 误诊误治资料 62例反复抽动的儿童,多次眼科求诊者26例,多次耳鼻喉科求诊者20例,反复眼科和耳鼻喉科求诊者16例;求诊次数2-14次,平均6.533.04次;病程2-20个月不等,平均6.163.50月。62例均有在外院求诊多次的经历,其中前31例亦有在本院眼科和/或耳鼻喉科误诊误治的经历,后31例因搞学科间的协作,在除外了眼-耳鼻喉的疾病后即转入儿科进行治疗和随访。1.2 临床表现 62例患儿中,男性41例,女性21例,年龄5-10岁,平均7.631.50岁;表现为有眨眼者42例(67.7%),有缩鼻者25例(40.3%),有歪嘴或咯痰者各20例(32.3%),有点头者10例(16.1%),此外尚有少数患儿有不自主的甩手、顿足等动作。1.3 治疗经过 全部病例均进行体格检查和必要的实验室检查以除外小舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛和多动症等,根据ICD-10标准均符合TTD。其中6岁以上儿童中有30例使用艾森克儿童个性问卷(EPQ)测定个性,使用家庭环境量表中文版(FES-CV)测定家庭结构,提示患儿有个性内向(E分低)、情绪不稳定(N分高)倾向,家庭有较高的矛盾冲突(矛盾性高分)和严厉家规(控制性高分)。全部病例常规予以泰必利或氟哌啶醇为主的药物治疗,佐于必要的抗焦虑药物和行为疗法。1.4 治疗结果 疗效评定以症状的改善作为客观指标,①痊愈:症状完全恢复正常,②显效:病情明显好转,抽动减少3/4以上,③有效:病情好转,抽动减少1/2-2/3,④无效:病情改善不明显。62例患者中,痊愈26例,显效19例,有效12例,无效5例,总有效率921.9%。2 讨论 儿童TTD实际上并不少见,国外报道有10%-24%的儿童在其童年的某个时期会出现短暂的抽动(Shapio,1981),国内的报道患病率为1%-7%[1]。虽然确有部分暂时抽动是由于局部的刺激而诱发(如眼结合膜炎、倒睫、上呼吸道感染或鼻炎等引起眼肌、喉肌、面肌的不自主抽动),而当局部刺激消失后抽动仍然持续存在;但大多数患儿具体的病因尚不十分清楚,可能的原因有遗传、围产期异常和某些药物的副作用等,而儿童个性内向、情绪不稳定和家庭环境有较多的矛盾冲突、家规严厉等也是发病的一个重要的因素[2],且通过使用抗焦虑药物会产生近期疗效可以得到证实[3]。本组病人经眼科和耳鼻喉科多次治疗症状未能控制,而按TTD治疗病情明显好转,说明抽动表现并非由眼-耳鼻喉的疾病所致,或至少目前已经没有直接导致抽动的眼-耳鼻喉疾病。事实上,如对本病有正确认识和治疗(包括药物和心理),大多数患儿的症状多能得到控制。由于家长较容易发现眨眼和咯痰声而常首诊于眼科或耳鼻喉科,如果专科医生仅局限于从该科的角度来处理,就可能造成患儿长期辗转求治;治疗的不顺利可能加重了家长的焦虑心理和反复求医的行为,这反过来又会增加了患儿的思想负担并因此加重抽动发作的程度。随着医院加强住院医师的规范化培训和全科医学观念的教育,专科医生应当重视从整体的观点来判断儿童的抽动表现;特别由于社会生活节奏的加快和目前尚未完全解决的学生负担重的情况,医生更应当重视社会心理因素在TTD发病中的作用,从三维医学的角度来处理该病;如此才会减少该病误诊误治的机会,免去家长的思想顾虑和反复求医的行为,免去医疗资源的无端浪费,并使得医疗实践更加符合新的三维医学模式的要求。参考文献1 李雪荣 主编.现代儿童精神医学.长沙:湖南科技出版社.1994:3482 洪峻峰,黄柏青.暂时性抽动障碍患儿的个性及其家庭结构分析.中国行为医学科学杂志, 1995,4(3):1613 金明星,许亦萍,许积德.小儿抽动症行为治疗的近期疗效.中华儿童保健杂志,1995, 3(1):30 原载中国全科杂志 2001年 第二期
如果有心观察和调查,你可以发现有不少家长为学龄期子女的“挤眉弄眼”或“反复咳嗽”而苦恼,而且反复就医,成效不大。这是怎么啦?是家长的“吹毛求疵”呢还是医生的“水平不高”?为回答这个问题,就需要家长和医
患者:眨眼,聳肩,側頭。年初發病斷斷續續,是好是壞 化验、確診\\\為秽语抽动症。腦電圖沒問題,磁共振也沒問題 洪主任治療效果不錯,但是1個多月后又復發了,現在是好一天壞一天的 目前吃肌苷片一片和鹽酸硫必利半片和外貼可樂定三分之一。現在要增加藥量嗎?這些藥對胃有沒影響?早上起來都要嘔吐一下,舌苔很厚,有點便秘,這些跟吃藥有關系么?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:建议先增加可乐定的量,比如二分之一或三分之二。其他病人没有相似的呕吐和便秘等,是否为其他的情况?患者: 目前治疗抽动症有没有别的口服药?还有长期吃肌苷片和硫必刘平常要不要做些检查?我发现每次发病时小孩脾气就很坏还有便秘或者就是着凉感冒免役力较低的时候,像这些情况和抽动症之间有很大的关系吗?现在都四周岁还会尿床这需要治疗吗?小孩很健忘这和抽动症有关吗?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:目前治疗抽动症有许多别的口服药,但是你用的是最基本的药物。长期吃肌苷片没有问题,长期服用硫必利可以择时做肝功能,并且注意如有乳房结节增大,应该做相应的检查。如果每次发病时小孩脾气就很坏,应该注意抽动症有一些“共患病”,但是光有脾气坏,还不能说明一定有此共患病,可以进一步随访。便秘或者免役力较低应该是其他的情况。四周岁还会尿床,是经常还是偶尔?一般以5岁为界限。小孩很健忘应该用一下补充大脑营养的药物。患者:洪主任,謝謝你的答復。目前,外貼1/2可樂定,肌苷片一片,硫必利半片,每天3次,病情控制住了,症狀都消失了。我想請教一下,像我兒子這種情況反反復復已經一年多了,藥基本都有吃。要巩固多久才能适当减量。 我儿子几乎天天晚上都尿床,而且不止一次。长这么大晚上都不会自己起来尿。像他这种情况,需要治疗么?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:5岁以前的小孩尿床并不能算病态,但是如果几乎天天尿床,估计到5岁还会尿床,所以可以及早诊断和治疗。患者:洪主任非常感谢您每次都要麻烦你。小儿这两天有点咳受今天下午又犯病了肩膀耸的厉害整个人都缩在一起,我看了心里非常难受。这次犯病离上次才十多天。现在这种情况要增加药量吗<包括外贴和内服的>或者能否用点别的药?拜托!福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:短期增加泰必利的剂量,如改变上午的半片为一片,咳嗽痊愈后可以减回原来的剂量。此外,有新的观点认为,抽动症可能和链球菌感染有关,所以要注意加强抗感染的治疗,譬如氨苄青霉素或头孢霉素。
患者:宝宝现在43天鼻塞、呼吸较粗,在熟睡时出现手脚抖动,有时单手,有时双脚或同时抖动,持续时间2-3秒,间隔时间不定,反复次数不定。其他部位均正常。清醒时未出现此情况。第二次住院时检查,经血培养,排除败血症,并再次针对缺氧性脑病进行输液,检查不缺钙,黄疸素间接过高。由于宝宝较小,没有再次进行CT检查。 我生产时骨缝全开,医生说婴儿头位高,剖腹产. 我的宝宝出生11天因黄疸到医院治疗,途中宝宝在睡眠中手及脚有轻微抖动(肤色唇色正常,眼睛不翻,无口吐白沫)。经诊断患肺炎(不知道是不是吸入性肺炎,无发热、咳嗽、流涕).ABO溶血症(产前进行过有关预防治疗)、黄疸、缺氧性脑病,蛛网膜下腔少量出血。CT结果医生说不严重,没什么事。经住院13天治疗出院,5天后发烧、并出现全身抖动,医生说是高热前症状,住院8天, 您能帮忙进行分析一下,大概有几种可能引起抖动的病症吗?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:1.正常情况下新生儿也可以有“熟睡时出现手脚抖动,有时单手,有时双脚或同时抖动,持续时间2-3秒”。2.“缺氧性脑病,蛛网膜下腔少量出血”可以有“手脚抖动,有时单手,有时双脚或同时抖动,持续时间2-3秒,间隔时间不定,反复次数不定。”,但是不太可能“其他部位均正常。清醒时未出现此情况”3.ABO溶血症导致黄疸也可以有类似的表现,但是黄疸应该是很深,显然和你的情况不符合,其他的诸如肺炎、败血症等不可能有如此表现。综上所述,第一种情况可能性最大,但是应该认真观察,是否有其他的情况出现。以上供参考。
患者:我儿子今年三岁了,去年我带他到医院做CT,诊断是透明隔囊肿.CT报告:两侧侧脑室间隔增宽,最宽处约12.2MM,其内CT值约为13HU.脑实质未见明显异常增高减低密度影.各脑池、脑沟之位置、形态
中国行为医学科学2000年第9卷第6期 洪峻峰 黄柏青 柳 彤福建医科大学附属二院362000 患儿,男,7岁3个月,以“反复发作性抽搐20余天”为主诉于1999.12.20入院。患儿于30余天前,“无明显诱因”突然“昏倒”在邻居家门口,随后即发现其不能行走,就诊于当地医院,发现双下肢“软瘫”,诊断为“格林-巴利综合征”住院治疗,在住院期间双下肢的“瘫痪”有数次的好转和反复,一周后出院时行走无碍。在家休息期间,班主任来探视并问及“何时上学”时,小孩即“双眼上吊、人事不醒”,在场人员赶紧“抢救”,在按压眼眶后小孩“清醒过来”,但在按压解除后,又有类似发作,一天中达10多次,每次发作持续的时间不等,但最后均需以“按压眼眶”后小孩“清醒过来”而停止“抢救”。此后小孩一天除了睡眠外均需以自己的拇、食指持续按压眼眶“以防发作”(曾一度可以用红绸带紧扎眼眶上沿代替手指的压迫),一旦强行解除按压或不顺心发脾气时,马上有类似的发作。为此家长放弃工作而整天看护在旁,20余天来多次就诊于数家医院,曾拟“癫痫”予抗痫治疗无效。住本院后进行头颅CT、EEG、TCD、血清生化全套检查均无异常,患儿除了每天用拇、食指持续按压眼眶外,其他的活动均没有受到影响;追问发病前情况,了解到小孩父母长期工作在外,平时爱抚和关照较少但却对学习有过多的要求和强制;小孩性格内向而又争胜好强,发病前曾因违反校规遭批评并收缴其红领巾而对老师耿耿于怀。体格检查无异常发现;EPQ(J)个性测定显示个性内向(E分=30);家庭环境测试(FES-CV)提示家庭亲密度得分(4分)较低,而矛盾性(6分)、控制性(7分)和成功性(8分)得分较高;Rutter儿童行为问卷测试显示有神经症行为(总分=14,A分=4,N分=6);为诊断需要再次强行解除“按压眼眶”,马上重复“双眼上吊、人事不醒”的发作,其间没有发现呼吸停止和紫绀,并在重复按压眼眶后马上“恢复清醒”。诊断“儿童情绪障碍:1.癔症发作2.强迫症3.学校恐怖症”。治疗过程:1.停止原先的一切药物治疗;2.告知患儿“家长已花尽了钱,父亲需要去工作赚钱”而只留下母亲陪护;3.改变发病以来家长总是焦急万分并一反常态总是从玩具、零食各方面满足患儿无理要求的作法;4.几次的“发作”均对其采取“疏忽”的态度,并故意大声交谈言及小孩实际上没有毛病(让其听到),任其延长“发作的时间”;5.数天后两次在取得患儿同意并告知用一个“好药”使其周身发热就能把“手放下而不会发作”情况下,一边静脉推注葡萄糖酸钙一边将其手取下,结果第一次“改两个指头按压为一个指头按压”,第二次“改用一块胶布代替一个指头的按压”,而未造成发作;6.再隔数天,告知如再治疗不好只得回家(没有钱治疗)的情况下,慢慢地取去胶布而最终不再导致“发作”。 儿童的情绪障碍常首诊于儿科但却多被儿科医生所忽略,并可因为症状的多样性而导致医生在躯体疾病的鉴别诊断上大走弯路;实际上该病并非少见,其常见的类型有分离性焦虑症、恐怖症、学校恐怖症、强迫症、抑郁症和癔症等,临床上常不易分型并常有重叠[1]。本患儿的“肢体瘫痪”和“抽搐发作”无器质性基础,症状的变化和反复不符合器质性疾病的规律,发作与心理社会因素有关,发作和痊愈均具暗示性,所以符合癔症(ICD-10中改称为分离[转换]性障碍)的分离性运动障碍(F44.4)和分离性抽搐(F44.5)诊断标准;发作间期有强迫按压眼眶的动作,考虑合并有强迫症的存在;本次的发作与在学校的负性事件有直接关系,并导致对上学有惧怕心理,“学校恐怖症”也应诊断。患儿的个性内向且有神经性行为偏异,这样的儿童具有发生情绪障碍的倾向,如日常生活中父母对其关照较少且要求过分严格,就容易产生分离性焦虑,而学校生活中的负性事件最终直接导致了本次的癔症发作,同时伴有儿童情绪障碍其他类型的重叠表现;家长在患儿发病后明显的焦虑表现,不但反复地求诊于多家医院,而且无节制地满足儿童的各种无理要求,使患儿“取得了心理上的利益或象征性价值”(ICD-10),造成患儿强迫症状的长期存在和癔症发作的不断发生。治疗上我们首先建立医务人员和患儿的良好的关系,重点打消其“因发病而取得心理和实际利益”的念头,并采取暗示疗法和系统脱敏疗法,几次药物治疗的目的只是为了增加暗示治疗的效果;当然本次的“临床治愈”并不能完全防止今后的再次发作,必须在家庭学校的日常生活中为患儿创造适宜的环境,帮助患儿改变性格特征中的弱点,对其行为偏异进行长期的心理治疗和矫正,才能在根本上解决患儿的情绪障碍。医学模式的转换要求儿科医生应改变诊病观念,对临床上遇到的不能用躯体疾病解释的症状,应注意从心理社会方面去寻找病因。参考文献1 李雪荣.主编.现代儿童精神医学.长沙:湖南科技出版社,1994:257~273.(收稿日期:2000-04-24 编辑、校对:杨本付)
来源:健康时报 时间:2004.09.16 日前召开的第三届儿童多动症专题学术会议上,福建医科大学附属二院主任医师洪峻峰教授公布了对泉州市实验小学1~6年级1675名小学生及其父母情况的调查结果:男女患多动症的比例为6.02%和2.54%,且男孩患病率随年龄增长有升高的趋势。结果还显示,儿童多动症的发病率与父母文化程度和职业有关,母亲文化低是发病的危险因素。 之所以男孩比女孩容易得多动症,洪峻峰教授的解释是,社会和文化背景决定了男孩和女孩在教养上的差异,社会性别角色决定了男性多按照独立的、竞争的、自信的特点来规范和发展其行为,而女性则多按照被动的、依赖的、非攻击性的特点来规范和发展其行为,这种差异可能是导致男孩多动症发病率高的原因。另外,男孩生长发育较晚,心理成熟程度不如同龄女孩,可能也是男孩发病率高的原因。 家庭环境在众多影响儿童多动症因素中是较重要的。父母为技术干部和行政干部,大多学历较高,家庭条件相对优越,在主观和客观上有条件重视子女的心理问题,而其他职业者或经济条件较差或文化程度较低,他们自身可能较缺乏关注子女心理问题的素质和客观条件,在此类家庭中可能较少民主协商而较多训斥打骂,不利于儿童心理紧张宣泄,可增加心理抑郁和焦虑,并可导致或加剧儿童的多动、冲动和注意缺陷。母亲在家庭中有更多时间接触儿童,所以在导致多动症因素中负有更主要的责任。 华西医科大学儿少卫生教研室的专家认为,父母教育方法不当,如溺爱、粗暴、关心不够或父母教育孩子时态度不一致,对儿童学习成绩态度不正确,对不良习惯缺乏教育等,一方面使儿童生活在紧张的环境中,产生极大的心理压力,另一方面使儿童容易养成不良习惯和不适应学习生活的行为,这些都可能促成儿童注意缺陷伴多动症的产生。另外,产前、产时的一些异常情况,如孕期接触毒物、严重感染、精神高度紧张以及分娩异常等,均能影响胎儿大脑结构和功能,为多动症的发病提供了可能性。
【案例】 小凡的父母均是知识分子,大学本科毕业,母亲是银行职员,父亲是交通警察。父母俩深知在现今这个竞争的年代,教育孩子应该从小抓起的道理;平时对小凡的要求很严格,比较注重生活常规的训练,以此来培养他